关于重申我区二次补充医疗报销有关规定

为进一步规范全区机关事业单位职工二次补充医疗报销，结合当前报销中存在的问题，再次重申有关规定：严格按照执行门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。专科医院（公办）可作为首诊医疗机构外，对于未经转诊产生的医保门诊费用由个人承担。

一、 符合二次补充医疗报销规定的要求

1、门诊持有公办：一级、二级、三级医疗机构医保发票：门统、门慢、门特三类票据享受二次医疗补充报销；民营医疗机构：南京同仁、明基二家三级医院医保发票：门统、门慢、门特三类票据享有二次补充医疗报销。其他民营医疗机构包括药店医保发票：门统、门慢、门特三类票据一律不予报销。

住院必须是医保发票：有统筹（大病）支付的票据；需提供住院完整的费用明细清单及住院小结复印件，方可享有二次补充医疗报销。

2、急诊须持医保卡看病，门诊医保发票收据必须显示急诊章，不需要更换收据，即可享受二次医疗补充报销。

3、转诊一次有效期为一个月，必须经社区卫生服务中心转诊方可报销的16家三甲医院：江苏省人民医院、南京医科大学第二附属医院及东院、南京鼓楼医院及北院、南京市第一医院及南院、东南大学附属中大医院及北院、南京军区总院、南京八一医院、南京454医院、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、江苏省第二中医院、南京市中医院、第二军医大学长征医院南京分院、江苏省级机关医院、南京同仁医院、南京明基医院。

4、专科医院（不需要转诊）享有二次报销：江苏省妇幼医院、南京妇幼医院；江苏省肿瘤医院、江苏省口腔医院、南京市口腔医院、南京市皮肤病防治所、中国医学科学学院皮肤医院、南京宁益眼科中心、南京脑科医院、南京胸科医院、南京市二院。

二级及社区医院：市、区内公办的区级二级及一级社区卫生服务中心，包括我区梅山医院、赛虹桥社区卫生服务中心（小行医院）南京市雨花台区口腔病防治所。

5、异地就医人员（长期驻外、急诊抢救）需咨询市医保中心（水西门大街71号）办理相关手续，其费用必须先在市医保中心报销后持市医保中心开具的“零星报销支付单”方可到单位办理补充医疗报销手续。（报销的所有门诊单据请复印一份以备补充医疗报销用）。

因异地就医在医保中心审核时间较长造成的跨年度医疗费，可由单位在下一年度结算时分两个结算年度给予报销。上年遗留费用录入特指2014年外地人员医疗费，如在上一年度已扣过起付线，则不需重复扣除。11月1日至12月31日期间死亡人员医疗费报销，录入上年遗留费用。

6、诊疗费按限额报销（一级医院1元，二级医院2.5元，三级医院3.5元），专家号、主任医师号、享受国务院津贴号一律不报。

7、 关于生育费用：计划生育因已进入医保，发生的门诊及住院费用，均须刷卡。2015年1月1日至4月30日期间用现金就诊的发票须到南京医保中心办理报销手续，2015年5月1日之后必须持卡就诊（生育门诊收据），方可二次报销。特殊情况单位新进人员未办理好医保卡前不能刷卡的门诊及住院生育费用带好相关就诊资料交所在单位，由单位集中到区卫生局干保办审核。

8、 工伤必须刷卡就诊（经劳动部门鉴定，有鉴定结果的证明书）与工伤直接相关的医保医疗费交所在单位，由单位集中到区卫生局干保办审核。（与工伤无关发生的医保医疗费按照正常的二次补充医疗报销规定执行）。

9、 凡是在三级医院看门慢、门特同时发生与特定病种无关的门诊医疗费必须先到社区卫生服务中心办理转诊后再进行刷卡就医，否则不予报销门诊费用。

建议：门慢、门特病人先到社区卫生服务中心转诊后再去定点的三级医院就诊，这样便于门诊所需求的其他病症就医，产生医保门统结算，不发生医保门诊发票。

10、 对符合办理门慢、门特、门艾、门精的人员，必须持医院出示相应的诊断证明及相关材料前往水西门大街71号办理手续；就诊时挂相应的门慢、门特、门艾、门精号，不办理的就进入不了医保相应的统筹，应办未办理的人员补充医疗不予报销。

11、 大家可到劳动保障部门免费领取《南京市职工基本医疗保险手册》，按手册规定的就诊要求办理手续就诊。

二、二次报销的形式

1.有起付线，有自付比例：门（急）诊医疗费（门诊、门统、门慢）；

2.无起付线、有自付比例：住院费用和门特医疗费（指血透、抗排）；

3、有起付线、没有自付比例：五类特殊病种门诊医疗费：包括工伤医疗费用、计划生育四项手术（上环、取环、人流、结扎）医疗费用、二等以上乙级革命伤残军人发生的医疗费用、危重病死亡前的抢救费用、甲类传染病的医疗费用，在付清单位补充医疗保险起付线后，医保范围内费用全额报销；

4、没有起付线、也没有个人自付比例：恶性肿瘤医疗费（指：门特发票和住院医疗费）；

5、门精、门艾费用不报销。

三、有关说明和要求

1、关于门诊起付线问题：在医保有门慢、门统起付线，我区补充医疗保险也有起付线，对于享受人员，一个自然年度只付补充医疗保险起付线（在职1200元，退休1000元）。

2、报销年度为上年度2014年11月1号至本年度10月30日，跨年度医疗费不予报销。

3、新进人员的准入：首先由人社部门界定人员身份后，各单位凭人社部门盖章的准入申请表原件及电子表格，到干部保健办办理调入人员参加报销手续。人员的调出及死亡各单位自行操作。

四、不予报销的规定

1、在三甲医院就诊而未进行转诊一律不予报销（发票抬头有“职工门诊”字样的医保收据）。如果急诊现金结算门诊费用，需在一个月内与医院换取医保收据后，予以二次补充医疗报销，否则一律不予报销。

2、民营医疗机构、诊所、非医保、药店的发票不予二次补充医疗报销。

雨花台区干部保健办公室

2015年10月10日