关于重申二次补充医疗报销有关规定的通知

为进一步规范机关事业单位职工二次补充医疗报销，结合当前报销中存在的问题，再次重申有关规定：严格按照执行门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。专科医院（公办）可作为首诊医疗机构外，对于未经转诊产生的医保门诊费用由个人承担。

一、 符合二次补充医疗报销条件的要求

1、持有门统、门慢、门特、医保发票必须是公办：一级、二级、三级医疗机构；民营医疗机构：南京同仁、明基二家医院享有二次补充医疗报销。其他民营医疗机构、包括药店、医药诊堂医保发票：门统、门慢、门特、发票一律不予报销。

2、急诊须持医保卡看病，门诊收据必须显示急诊章，不需要更换收据，即可享受二次医疗补充报销。

3、必须经社区卫生服务中心转诊方可报销的16家三甲医院：江苏省人民医院、南京医科大学第二附属医院及东院、南京鼓楼医院及北院、南京市第一医院及南院、东南大学附属中大医院及北院、南京军区总院、南京八一医院、南京454医院、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、江苏省第二中医院、南京市中医院、第二军医大学长征医院南京分院、江苏省级机关医院、南京同仁医院、南京明基医院。

4、专科医院（不需要转诊）享有二次报销：江苏省妇幼医院、南京妇幼医院；江苏省肿瘤医院、江苏省口腔医院、南京市口腔医院、南京市皮肤病防治所、中国医学科学学院皮肤医院、南京宁益眼科中心、南京脑科医院、南京胸科医院、南京市二院。

二级及社区医院：市、区内公办的区级二级及一级社区卫生服务中心，包括我区梅山医院、赛虹桥社区卫生服务中心（小行医院）南京市雨花台区口腔病防治所。

二、二次补充医疗保险报销的公式

（一）门（急）诊医疗报销公式（一个自然年度费内，累计医疗费）

1、在职：（医保范围内费用-1200元）×95%-统筹（大病）基金支付；

2、退休：（医保范围内费用-1000元）×97.5%-统筹（大病）基金支付。

注：⑴门诊费用以医保门诊发票为准；

⑵门诊起付线：指个人帐户或现金支付；

⑶在职：1200元，退休：1000元；

⑷医保范围内费用=总医疗费用-个人自理费用（不予报销费用）

（二）住院医疗及门特费用报销公式（一个自然年度内，累计医疗费）

1、在职：（医保范围内费用×95%）-统筹（大病）基金支付；

2、退休：（医保范围内费用×97.5%）-统筹（大病）基金支付。

注：⑴住院费用以医保住院明细结算清单为准；

⑵住院的医保范围内费用=医疗费合计-（其中自付比例为100%和超支付上限的费用）；

⑶住院及门诊特定项目单位补充医疗保险无起付线。

三、二次报销的形式

1、有起付线，有自付比例：门（急）诊医疗费（门诊、门统、门慢）；

2、无起付线、有自付比例：住院费用和门特医疗费（指血透、抗排）；

3、有起付线、没有自付比例：五类特殊病种门诊医疗费：包括工伤医疗费用、计划生育四项手术（上环、取环、人流、结扎）医疗费用、二等以上乙级革命伤残军人发生的医疗费用、危重病死亡前的抢救费用、甲类传染病的医疗费用，在付清单位补充医疗保险起付线后，医保范围内费用全额报销；

4、没有起付线、也没有个人自付比例：恶性肿瘤医疗费（指：门特发票和住院医疗费）；

5、门精、门艾费用不报销。

四、相关的几个问题

1、关于门诊起付线问题：在医保有门慢、门统起付线，我区补充医疗保险也有起付线，对于享受人员，一个自然年度只付补充医疗保险起付线（在职1200元，退休1000元）。

2、关于生育费用问题：2015年1月1日至4月30日期间用现金就诊的发票须到市医保中心办理报销手续，2015年5月1日之后必须持卡就诊（生育门诊收据），方可二次报销。

五、不予报销的规定

1、在三甲医院就诊而未进行转诊一律不予报销（发票抬头有“职工门诊”字样的医保收据）。如果急诊现金结算门诊费用，需在一个月内与医院换取医保收据后，予以二次补充医疗报销，否则一律不予报销。

2、民营医院、诊所、非医保、药店的发票不予二次补充医疗报销。

2015年8月17日